Selasa, 09 Oktober 2012

model documentasi keperawatan.syahdan.com


BAB I
PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan proses pendokumentasian adalah kegiatan mencatat atau merekam peristiwa baik dari objek maupun pemberi jasa yang dianggap penting atau berharga
Dokumentasi keperawatan merupakan rangkaian penting dalam asuhan keperawatan. Perkembangan keperawtan belum menunjukan arah yang signifikan tentang perlunya pendokumentasian yang aplikatif dalam jenjang pelayanan kesenjangan antara idealisme keperawatan dengan praktik pada lapangan masih menjadi kendala bagi terbentuknya profesionalisme dalam keperawatan. Sehingga diperlukan inovasi baru untuk mempersempit kesenjangan yang ada melalui berbagai kajian dan penelitian terhadap sistem dokumentasian keperawatan yang benar-benar dapat diterapkan tanpa meninggalkan kaidah keilmuan yang ada.
Tanpa adanya dokumentasi yang jelas dan benar, kegiatan keperawatan yang telah dilakukan oleh perawat tidak dapat dipertanggungjawabkan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan dan perbaikan status klien. Dokumentasi dapat dijadikan sarana komunikasi antara petugas kesehatan dalam rangka pemulihan kesehatan klien.
Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap petunjuk terhadap teknik pencatatan yang sistematis dan mudah diterapka, agar tercapai catatan keperawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat.
1.      Beberapa alasan yang menyebabkan kurang terpenuhinya standar dokumentasi keperawatan dalam penyusunan dokumentasi keperawatan, antara lain :
Banyak kegiatan di luar tanggung jawab perawat menjadi beban dan harus menjadi tanggungjawab perawat.
2.      Sistem pencatatan yang dilaksanakan terlalu sulit dan menyita waktu
Tidak semua perawat dalam instansi keperawatan memiliki pengetahuan dan kemampuan yang sama dalam membuat dokumen sesuai standar yang ditetapkan, sehingga merekatidak mau membuatnya. Tenaga keperawatan yang berasal dari berasal dari berbagai jenjang pendidikan (SPK, D3, D4, S1, dan lain-lain ) dan dari nrentang waktu lulusan yang sangat berbeda (lulusan tahun delapan puluhan hingga dua ribuan ) tapi memiliki tugas yang cenderung sama. Perawat lebih banyak mengerjakan pekerjaan koordinasi dan limpah wewenang. Akhir-akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berkurang. Akhirnya isi dan fokus dari catatan yang dilakukan perawat telah dimodifikasi sesuai kebutuhan, bahkan berubah keluar dari konssep asuhan keperawatan sendiri. Oleh karena perubahan tersebut, maka perawat perlu menyusun model dokumentasi yang baru, lebih efisien, lebih bermakna dan sesuai kebutuhan di unit pelayanan.
1.2.Tujuan Penulisan
Ada pun tujuan dari pembuatan makalah ini yaitu :
1.      Untuk memenuhi tugas yang diberikan oleh dosen mata kuliah.
2.      Untuk mengetahui tentang cara pendokumentasian keperawatan.
3.      Untuk mengetahui jenis-jenis model dokumentasi keperawatan
1.3.Metode Penulisan
Dalam pembuatan makalah ini penulis menggunakan metode perpustakaan (liberary research) yakni pengutipan dan pengumpulan data-data pada buku dan internet yang ber kaitan dengan pembahasan model-model dokumentasi keperawatan dan jenis model dokumentasi keperawata.


BAB II
PEMBAHASAN

1.      Komponen Model Dokumentasi Keperawatan
a.      Ketrampilan Berkomunikasi
Perawat harus memberikan pendapat dan pemikiranya serta menerima pendapat dan pemikiran perawat lain setiap kali melihat dokumentasi keperawatan. Agar pendapat dan pemikirannya dapat di sampaikan dengan baik maka perawat harus mampu atau memiliki keterampilan menulis dengan baik dan benar.
Contoh  evektifitas pola penulisan komunikasi;
Kalimat pada evaluasi di tulis oleh perawat “ keadaan klien tetap”
Tanpa menambahkan data pengkajian akhir (data obyektif dan data subyektif) untuk mendukung kalimat tersebut maka rencana intervensi jadi tidak  bermakna. Agar bermakna maka perawat harus menuliskan data-data seperti tanda-tanda vital (nadi, respiratory, tekanan darah, dsb) dan juga respon klien terhadap pengobatan, serta data-data pendukung dari lab maupun radiologi.
b.      Keterampilan mendokumentasikan proses asuhan keperawatan
Perawat memerlukan ketreampilan dalam mendokumentasikan proses keperawatan pendokumentasian proses keperawatan merupakan  yang sangat tepat untuk pengambilan keputusan yang sisitematis, merupakan problem-solving, dan riset lebih lanjut.
Pendokumentasian proses keperawatan yang efektif adalah:
·         Menggunakan standart trimonologi yaitu : Pengkajian, Diagnosis, Perencanaan, Impementasi dan Evaluasi
·         Mengumpulakan dan mendokumentasikan data yang bermanfaat dan relevan sesuai dengan prosedur dalam catatan permanen (SOP masing-masing instansi/rumah sakit)
·         Menegakkan diagnosis keperawatan berdasarkan klasifikasi dan analisis data yang akurat
·         Menulis dan mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan sebagai bagian catatan yang permanen.
·         Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, benar, lengkap, dan sesuai urutaan waktu.
·         Mendokumentasikan evaluasi sesuai urutan waktu yang meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang, ataupun perubahan keadaan klien.
·         Merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang di harapkan dari klien.
Ruang lingkup pendokumentasian pada proses keperawatan yaang spesifik dapat disimpulkan sebagai berikut:
§  Data awal ketika pertama kali klien masuk rumah sakit
§  Kelengkapan riwayat keperawatan dan berbagai pemeriksaaan
§  Diagnosis keperawatan
§  Rencana asuhan keperawatan
§  Pendidikan kepada klien tentang penyakitnya
§  Intervensi keperawatan dan dokumentasi monitoring
§  Perkembangan terhadap hasil yang di harapkan
§  Evaluasi perencanaan
§  Sisitem perujukan
§  Dan Persiapan klien untuk pulang
c.       Standart Dokumentasi Keperawatan
Perawat memerlukan stsndar asuhan keperawatan (SOP =Standard operating prosedur) guna untuk memperkuat pola pendokumentasian dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan asuhan keperawatan .
Standar dokumentasi sendiri adalah suatau ukuran atau model yang harus dipenuhi oleh perawat baik kualitas maupun kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan dengan baik dalam situasi tertentu.
Di bawah ini adalah merupakan contoh penggunaan pola standar dokumentasi keperawatan yang efektif:
1.              Kepatuhan terhadap aturan pendukumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah.
2.              Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan
3.              Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan
4.              Pedoman akreditasi harus di ikuti
Jika semua aturan di ikuti secara konsisten maka catatan kesehatan akan menjadi dokumentasi keperwatan yang  baik dan dapat  di pertanggung jawabkan.
Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :
1.      Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
2.      Dokumentasi proses keperawatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
3.      Standar dokumentasi
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
2.      Jenis model dokumentasi keperawatan
a.      Source oriented record (SOR)
Catatan Berorientasi Pada Sumber (Source Oriente Record [SOR])
Pencatatan menurut system ini adalah khas untuk setiap profesi (missal : dokter, perawat) system ini memberikan kemudahan dalam menempatkan catatan mengenai data yang diperoleh karena biasanya masing-masing format telah dibuat secara spesifik. Namun demikian, system ini memiliki kelemahan antara lain informasi menjadi sulit dipelajari secara lengkap karena masing-masing data berada pada format yang berbeda.


Komponen SOR meliputi hal sebagai berikut:
1.      Lembar penerimaan
2.      Lembar instruksi dokter
3.      riwayat medic
4.      Catatan perawat
5.      Catatan dan laporan khusus
b.      Problem oriented record (POR)
1.      Devinisi Progress Oriented Record ( Catatan Berorientasi Pada Perkembangan Kemajuan)
Progres Oriented Record atau sering juga disebut dengan Progres Note ini merupakan pencatatan yang berorientasi pada perkembangan yang terjadi pada pasien / klien. Yaitu dimana kemajuan maupun kemunduran kondisi pasien dipantau dan dicatat secara menyeluruh. Awalnya pada akhir tahun 1960-an sistem pencatatan ini muncul. Model pencatatan ini pertama kali ditemukan oleh Dr. Lawrence Weed. Progres Oriented Record Merupakan pencatatan yang berorientasi pada perkembangan yang terjadi pada pasien / klien. Progres Oriented Record Berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
2.      Keuntungan POR
a)      Fokus catatan askep lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
b)      Adanya kontinuitas dari askep
c)      Pencatatan evaluasi dan penyelesaian masalah lebih jelas
d)     Daftar masalah merupakan checklist untuk Dx.Keperawatan dan untuk masalah keperawatanmembantu mengingatkan.
e)      Data yang perlu diintervensi dijabarkan dlm rencana tindakan keperawatan
3.      Kerugian POR
a.       Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat
b.      mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yg negative
c.       Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan
d.      tindakan atau munculnya masalah baru
e.       Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam
f.       daftar masalah
g.      SOAPIER dpt menimbulkan pengulangan yang tidak perlu jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan yg sangat lambat
h.      Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flow sheet untuk pencatatan tidak tersedia
i.        P (dlm SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan
4.      Jenis Progress Notes
Terdapat tiga jenis :
a.       Catatan perawat
b.      Flow sheet
c.       Discharge notes (catatan pemulangan)
Ketiga jenis ini digunakan baik pada system dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada masalah. Sebagai penjelasan tentang system dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen dari pendokumentasian yang berorientasi pada masalah.
a.       Catatan Perawat
Cara penulisan tergantung pada system dokumentasi yang berorientasi pada sumber atau masalah. Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
a.       Pengkajian.
Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klien, misalnya ; warna kulit pucat atau merah, urin berwarna gelap atau keruh.
b.      Tindakan keperawatan mandiri.
Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri seperti perawatan kulit, pendidikan kesehatan, melakukan kegiatan atas inisiatif perawat sendiri.
c.       Tindakan keperawatan kolaboratif /instruksi dokter.
Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian misalnya memberi obat atau tindakan penanganan lain yang diinstruksikan oleh dokter.
d.      Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
Tindakan yg dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
e.       Kunjungan berbagai team kesehatan mis ; visite dokter, pekerja sosial dll
b.      Flow Sheet
Flowsheet” memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda tanda vital (tekanan darah, nadi, penafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran carian dalam 24jam dan pemberian obat.
Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan dalam 24jam, catatan pengobatan, catatan harian tentang asuhan keperawatan.
Flowsheet  merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi.
Tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flowsheet. Lebih sering digunakan di IGD, ICU, Ruang Haemodialisa, Ruang OK, sebagai lembar observasi.
c.       Discharge Notes
Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lainnya guna perawatan lanjutan. Klien dan keluarga harus mendapatkan informasi dan sumber yang diperlukan sebelum dipulangkan.
Meliputi :
Masalah kesehatan yang masih aktif
Pengobatan terakhir
Penanganan yang masih harus
Kebiasaan makan dan istirahat
Kemampuan untuk asuhan mandiriJaringan dukungan
Pola/gaya hidup
Agama
Catatan Berorientasi Pada Masalah (Problem Oriented Record [POR])
Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama “Problem Oriented Method”. Roblem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasen. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat. Berdasarkan system ini maka catatan disusun berdasarkan masalah yang terjadi pada pasien/klien. Sistem POR memiliki 4 komponen, yaitu:
a)       Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.
b)       Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi perawat sebagai perencana keperawatan.
c)       Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasen.
d)      Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :
§  Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasen yang sering berubah-ubah dengan cepat.
§  Catatan secara Naratif (Notes)
§  Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)
c.       Progress oriented record (Catatan yang berorientasi pada perkembangan)
Progres Oriented Record atau sering juga disebut dengan Progres Note ini merupakan pencatatan yang berorientasi pada perkembangan yang terjadi pada pasien / klien. Yaitu dimana kemajuan maupun kemunduran kondisi pasien dipantau dan dicatat secara menyeluruh. Awalnya pada akhir tahun 1960-an sistem pencatatan ini muncul. Model pencatatan ini pertama kali ditemukan oleh Dr. Lawrence Weed.
Pada model pencatatan ini cara penulisan sangat tergantung pada system dokumentasi yang berorientasi pada sumber atau masalah.
Secara singkat model pencatatan ini sangat efektif pada pemantauan klien terutama pada klienm dengan perawatan 24 jam. Sehingga setiap kemajuan dan perkembangan kondisi klien terpanatau dengan akurat.
Namun lembat pencatatan yang banyak memungkinkan adanya kerancuan data. Bila perawat yang bertanggung jawab tidak teliti dan ceroboh.
Pada pencatatan ini terdapat informasi untuk tenaga kesehatan, yang terutama ditekankan pada catatan pemulangan atau ringkasan rujukan:
1.      Menguraikan tindakan keperawatan (contoh : mengganti balutan, urutan perawatn luka dll)
2.      Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien
3.      Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentuseperti menggunakan obat tertentu atau pemakaian lat penyangga tubuh
4.      Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan
5.      Menguraikan sumber yang diperlukan dirumah
Sedangkan informasi untuk klien, sebaikya sebagai berikut:
a.       Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien
b.      Menjelaskan langkah – langkah proedur tertentu misalnya cara cara menggunakan obat dirumah, perlu adanya pentunjuk tertulis
c.       Mengudntufukasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri
d.      Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan pada dokter
e.       Memberikan dafta nama dan nomor telepon tenaga kesehatn yang dapat dihubungi klien.
Pemberian informasi ini dapat membantu meningkatkan kesembuhan klien dan memaksimalkan asuhan keperawatan yang telah diberikan.
d.      Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Progress Notes berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :
SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)
Keuntungan
1)      Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
2)      Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3)      Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasrakan masalah yang spesifik
4)      Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian
5)      Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan
Kerugian
1)      Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative
2)      Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru
3)      Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah
4)      SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat
5)      Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia
6)       P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan
e.       Charting by exception (CEB)
Charting DENGAN PENGECUALIAN (CBE) atau mencatat varians adalah sistem untuk mendokumentasikan pengecualian terhadap penyakit normal atau perkembangan penyakit, menggunakan metode steno mencatat apa yang biasa dan normal. Anda membuat tanda cek atau menulis inisial Anda di tempat-tempat tertentu pada lembaran aliran CBE.
Jenis mencatat sering dilakukan pada lembaran aliran yang didasarkan pada pedoman preestablished, protokol, dan prosedur yang mengidentifikasi dan dokumen manajemen pasien standar dan pemberian perawatan. Anda perlu membuat dokumentasi tambahan ketika kondisi pasien menyimpang dari standar atau apa yang diharapkan.
Beberapa keuntungan dari CBE:
Anda menghabiskan waktu kurang pada dokumen dan charting karena sistem dokumentasi yang efisien. * Dokumentasi konsistensi ditingkatkan karena sistem mengurangi variasi individu dalam kualitas dokumentasi dan kuantitas.
·         Membingungkan, charting berlebihan dikurangi atau dihilangkan.
·         Varians menonjol dengan jelas sebagai membutuhkan intervensi.
·         Anda dapat menghabiskan lebih banyak waktu dengan pasien.
Suatu Protokol mengurangi waktu yang Anda habiskan meminta penyedia layanan kesehatan primer untuk pesanan rutin.
·         Hasil Pasien secara jelas diidentifikasi dan diukur, sehingga Anda dengan mudah dapat memvalidasi peran dan beban kerja.
·         Dokter dan penyedia perawatan kesehatan lainnya dapat lebih mudah membaca dan memahami catatan perawatan kesehatan, meningkatkan kesinambungan perawatan.
·         Panduan perawatan Preestablished dan jalur klinis menjadi referensi yang mudah dan pengingat, mengurangi risiko penyimpangan sengaja dari standar perawatan.
·         Jika catatan Anda dipanggil ke pengadilan, Anda memiliki dokumentasi yang tepat waktu yang mengidentifikasi alasan-alasan untuk setiap penyimpangan jalur klinis dan keputusan selanjutnya dan intervensi.
·         Karena sistem charting didasarkan pada jalur klinis tertentu, menentang pengacara di sebuah kasus pengadilan tidak bisa memilih salah satu yang terbaik memperkuat kasus mereka dari ratusan jalur. Varians jelas didokumentasikan dapat membantu Anda menghindari tuduhan malpraktek.
Karena itu berisiko meminimalkan dokumentasi, yang dirancang dengan baik lembaran aliran sangat penting dalam sistem CBE. Jika dokumentasi CBE tidak memberikan deskripsi, yang jelas akurat dari kondisi pasien, menulis itu dalam sebuah catatan narasi. Jika Anda dipanggil ke pengadilan beberapa tahun kemudian, Anda akan dapat merekonstruksi gambaran yang akurat tentang kondisi pasien Anda.
Sebelum menerapkan sistem CBE, pengusaha perlu memastikan bahwa kebijakan charting mereka tidak bertentangan dengan peraturan negara bagian dan federal atau orang-orang dari lembaga akreditasi seperti Komisi Bersama Akreditasi Kesehatan Organisasi. Risiko manajer, pengacara fasilitas, komite interdisipliner, dan juru bicara peraturan seperti negara perwakilan pelayanan manusia harus meninjau dan menyetujui rencana CBE. Tinjauan ini dan keputusan harus didokumentasikan dengan
Model Charting By Exception (CBE) Dalam Dokumentasi Kebidanan
Model Charting by Exeption (CBE) merupakan model dalam dokumentasi kebidanan yang terdiri dari beberapa unsur inti di antaranya lembar alur (flowsheet), catatan standar praktik, protokol instruksi, data dasar kebidanan, rencana kebidanan herdasarkan diagnosis kebidanan, dan catatan perkembangan SOAP.
1.      Lembar alur
Lembar alur (flowsheet) sering digunakan dalam kebidanan umumnya untuk mendokumentasikan pengkajian fisik. Lembar alur dalam CBE dapat berupa lembar instruksi dokter, catatan grafik, catatan penyuluhan, dan catatan pemulangan yang kesemuanya dalam satu lembar.
2.      Standar praktik
Dalam sistem CBE juga terdapat standar praktik kebidanan. Standar praktik dapat mengurangi kesalahan dalam pendokumentasian yang sesuai dengan lingkup praktik bidan.
3.      Pedoman instruksi
Pedoman ini memperjelas intervensi oleh bidan yang berkaitan dengan perjalanan klinis, sehingga memudahkan dan mengurangi kesalahan dalam pendokumentasian.
4.      Data dasar
Data dasar ini berupa bagian dalam bentuk catatan yang berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik. Bagian ini menggunakan parameter normal yang sama.
5.      Rencana kebidanan berdasarkan diagnosis
Dalam penggunaan CBE terdapat catatan tenting rencana kebidanan yang ada herdasarkan diagnosis yang ditemukan. Rencana ini mencakup faktor yang berhuhungan atau faktor risiko, karakteristik, data pengkajian, dan hasil yang diharapkan.
6.      Catatan perkembangan SOAP
Dalam CBE terdapat kolom catatan perkembangan dalam bentuk SOAP. Oleh karena banyak lembar alur yang digunakan, penggunaan SOAP terbatas pada situasi tertentu seperti ketika identifikasi diagnosis, ketika hasil di evaluasi, ketika ringkasan pemulangan dituliskan, dan lain-lain.
f.       Problem intervention and evaluation (PIE)
PIE merupakan pencatatan yang tidak memasukan pengkajian didalamnya, tetapi kegiatan ini ditulis / dicatatat dalam lembar yang terpisah (flow sheet). Hal ini dilakukan guna mencegah terjadinya duplikasi data, tindakan maupun informasi. PIE ini dapat dijelaskan sebagai berikut:
P (Problem / masalah) : masalah yang dihadapai klien yang ditulis dalam benuk diagnosis.
I (Intervention / intervensi) : tindakan keperawatan digunakanuntuk mengatasi masalah
E (Evaluation / evaluasi) : evaluasi yang diberikan terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan (intervensi)
g.      Focus (Process oriented system)
Process Oriented System atau lebih sering disebut pencatatan FOCUS yang orientasi utama pada pencatatan ini adalah proses pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa fokus.
Pencatatan FOCUS adalah suatu proses – orientasi dan klien - focus. Hal ini digunakan pada proses keperawatan untuk mengorganisir doumentasi asuahan. Jika menuliskan catatan perkembnagan, format DAR (Data – Action – Response) dengan 3 kolom.
Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.
Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdsasarkan pengkajian evaluasi keadaan klien.
Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.




                                                       


BAB III
PENUTUP

1)      Kesimpulan
Keterampilan dokumentasi yang efektf memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat. Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktek pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
2)      Saran
Dalam penggunaannya pencatatan dokumentasi keperawatan sangat memiliki andil besar. Jadi dari paparan kesimpulan penyususun memiliki suatu saran. Yang merupakan suatu bentuk pemikiran kritis terhadap tindakan dan praktek keperawatan yang selama ini berjalan dilapangan. Betapa pentingnya suatu pencatatan keperawatan, namun sering terabaikan dan dianggap hanya sekadar formalitas saja. Alangkah baikanya jika setiap perawat dan mahasiswa keperawatan memiliki suatu pemahaman yang baik tentang pencatatan dokumentasi keperawatan. Hal ini dapat ditunjang oleh lembaga – lembaga pendidikan dan instansi yang terkait. Terutama model pencatatan keperawatan. Sehingga bila perawat tersebut berada di suatu tempat pelayanan kesehatan yang tidak menyediakan form tersendiri untuk pencatatan keperawatan.


DAFTAR PUSTAKA


Ali, Zaidin.2001. Dasar – dasar keperawatan professional, Widya Medika, Jakarta
Handayaningsih,Isti.Dokumentasi keperawatan “DAR”, Mitra Cendikia Press, Jogjakarta,2007
Wilkinson, Judith M. Diagnosis Keperawatan edisi 7, Penerbit Buku

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar