BAB I
PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat
untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih
tanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikas
masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan
mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
Dokumentasi adalah suatu catatan
yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan
proses pendokumentasian adalah kegiatan mencatat atau merekam peristiwa baik
dari objek maupun pemberi jasa yang dianggap penting atau berharga
Dokumentasi keperawatan merupakan rangkaian penting dalam asuhan keperawatan. Perkembangan keperawtan belum menunjukan arah yang signifikan tentang perlunya pendokumentasian yang aplikatif dalam jenjang pelayanan kesenjangan antara idealisme keperawatan dengan praktik pada lapangan masih menjadi kendala bagi terbentuknya profesionalisme dalam keperawatan. Sehingga diperlukan inovasi baru untuk mempersempit kesenjangan yang ada melalui berbagai kajian dan penelitian terhadap sistem dokumentasian keperawatan yang benar-benar dapat diterapkan tanpa meninggalkan kaidah keilmuan yang ada.
Dokumentasi keperawatan merupakan rangkaian penting dalam asuhan keperawatan. Perkembangan keperawtan belum menunjukan arah yang signifikan tentang perlunya pendokumentasian yang aplikatif dalam jenjang pelayanan kesenjangan antara idealisme keperawatan dengan praktik pada lapangan masih menjadi kendala bagi terbentuknya profesionalisme dalam keperawatan. Sehingga diperlukan inovasi baru untuk mempersempit kesenjangan yang ada melalui berbagai kajian dan penelitian terhadap sistem dokumentasian keperawatan yang benar-benar dapat diterapkan tanpa meninggalkan kaidah keilmuan yang ada.
Tanpa adanya dokumentasi yang jelas
dan benar, kegiatan keperawatan yang telah dilakukan oleh perawat tidak dapat
dipertanggungjawabkan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan dan
perbaikan status klien. Dokumentasi dapat dijadikan sarana komunikasi antara
petugas kesehatan dalam rangka pemulihan kesehatan klien.
Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap petunjuk terhadap teknik pencatatan yang sistematis dan mudah diterapka, agar tercapai catatan keperawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat.
Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap petunjuk terhadap teknik pencatatan yang sistematis dan mudah diterapka, agar tercapai catatan keperawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat.
1.
Beberapa alasan yang menyebabkan kurang terpenuhinya
standar dokumentasi keperawatan dalam penyusunan dokumentasi keperawatan,
antara lain :
Banyak kegiatan di luar tanggung jawab perawat menjadi beban dan harus menjadi tanggungjawab perawat.
Banyak kegiatan di luar tanggung jawab perawat menjadi beban dan harus menjadi tanggungjawab perawat.
2.
Sistem pencatatan yang dilaksanakan terlalu sulit dan
menyita waktu
Tidak semua perawat dalam instansi keperawatan memiliki pengetahuan dan kemampuan yang sama dalam membuat dokumen sesuai standar yang ditetapkan, sehingga merekatidak mau membuatnya. Tenaga keperawatan yang berasal dari berasal dari berbagai jenjang pendidikan (SPK, D3, D4, S1, dan lain-lain ) dan dari nrentang waktu lulusan yang sangat berbeda (lulusan tahun delapan puluhan hingga dua ribuan ) tapi memiliki tugas yang cenderung sama. Perawat lebih banyak mengerjakan pekerjaan koordinasi dan limpah wewenang. Akhir-akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berkurang. Akhirnya isi dan fokus dari catatan yang dilakukan perawat telah dimodifikasi sesuai kebutuhan, bahkan berubah keluar dari konssep asuhan keperawatan sendiri. Oleh karena perubahan tersebut, maka perawat perlu menyusun model dokumentasi yang baru, lebih efisien, lebih bermakna dan sesuai kebutuhan di unit pelayanan.
Tidak semua perawat dalam instansi keperawatan memiliki pengetahuan dan kemampuan yang sama dalam membuat dokumen sesuai standar yang ditetapkan, sehingga merekatidak mau membuatnya. Tenaga keperawatan yang berasal dari berasal dari berbagai jenjang pendidikan (SPK, D3, D4, S1, dan lain-lain ) dan dari nrentang waktu lulusan yang sangat berbeda (lulusan tahun delapan puluhan hingga dua ribuan ) tapi memiliki tugas yang cenderung sama. Perawat lebih banyak mengerjakan pekerjaan koordinasi dan limpah wewenang. Akhir-akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berkurang. Akhirnya isi dan fokus dari catatan yang dilakukan perawat telah dimodifikasi sesuai kebutuhan, bahkan berubah keluar dari konssep asuhan keperawatan sendiri. Oleh karena perubahan tersebut, maka perawat perlu menyusun model dokumentasi yang baru, lebih efisien, lebih bermakna dan sesuai kebutuhan di unit pelayanan.
1.2.Tujuan Penulisan
Ada pun tujuan dari pembuatan makalah ini yaitu :
1. Untuk memenuhi tugas yang diberikan
oleh dosen mata kuliah.
2. Untuk mengetahui tentang cara
pendokumentasian keperawatan.
3. Untuk mengetahui jenis-jenis model
dokumentasi keperawatan
1.3.Metode Penulisan
Dalam pembuatan makalah ini penulis menggunakan metode
perpustakaan (liberary research) yakni pengutipan dan pengumpulan data-data
pada buku dan internet yang ber kaitan dengan pembahasan model-model
dokumentasi keperawatan dan jenis model dokumentasi keperawata.
BAB
II
PEMBAHASAN
1. Komponen
Model Dokumentasi Keperawatan
a. Ketrampilan
Berkomunikasi
Perawat harus
memberikan pendapat dan pemikiranya serta menerima pendapat dan pemikiran
perawat lain setiap kali melihat dokumentasi keperawatan. Agar pendapat dan
pemikirannya dapat di sampaikan dengan baik maka perawat harus mampu atau
memiliki keterampilan menulis dengan baik dan benar.
Contoh
evektifitas pola penulisan komunikasi;
Kalimat pada
evaluasi di tulis oleh perawat “ keadaan klien tetap”
Tanpa menambahkan
data pengkajian akhir (data obyektif dan data subyektif) untuk mendukung
kalimat tersebut maka rencana intervensi jadi tidak bermakna. Agar
bermakna maka perawat harus menuliskan data-data seperti tanda-tanda vital
(nadi, respiratory, tekanan darah, dsb) dan juga respon klien terhadap
pengobatan, serta data-data pendukung dari lab maupun radiologi.
b. Keterampilan
mendokumentasikan proses asuhan keperawatan
Perawat memerlukan
ketreampilan dalam mendokumentasikan proses keperawatan pendokumentasian proses
keperawatan merupakan yang sangat tepat untuk pengambilan keputusan yang
sisitematis, merupakan problem-solving, dan riset lebih lanjut.
Pendokumentasian
proses keperawatan yang efektif adalah:
·
Menggunakan
standart trimonologi yaitu : Pengkajian, Diagnosis, Perencanaan, Impementasi
dan Evaluasi
·
Mengumpulakan
dan mendokumentasikan data yang bermanfaat dan relevan sesuai dengan prosedur
dalam catatan permanen (SOP masing-masing instansi/rumah sakit)
·
Menegakkan
diagnosis keperawatan berdasarkan klasifikasi dan analisis data yang akurat
·
Menulis
dan mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan sebagai bagian catatan yang
permanen.
·
Mendokumentasikan
hasil observasi secara akurat, benar, lengkap, dan sesuai urutaan waktu.
·
Mendokumentasikan
evaluasi sesuai urutan waktu yang meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang,
ataupun perubahan keadaan klien.
·
Merevisi
rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang di harapkan dari klien.
Ruang lingkup pendokumentasian pada proses
keperawatan yaang spesifik dapat disimpulkan sebagai berikut:
§ Data awal ketika pertama kali klien masuk
rumah sakit
§ Kelengkapan riwayat keperawatan dan berbagai
pemeriksaaan
§ Diagnosis keperawatan
§ Rencana asuhan keperawatan
§ Pendidikan kepada klien tentang penyakitnya
§ Intervensi keperawatan dan dokumentasi
monitoring
§ Perkembangan terhadap hasil yang di harapkan
§ Evaluasi perencanaan
§ Sisitem perujukan
§ Dan Persiapan klien untuk pulang
c. Standart
Dokumentasi Keperawatan
Perawat memerlukan
stsndar asuhan keperawatan (SOP =Standard operating prosedur) guna untuk
memperkuat pola pendokumentasian dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik
pendokumentasian dalam memberikan asuhan keperawatan .
Standar dokumentasi
sendiri adalah suatau ukuran atau model yang harus dipenuhi oleh perawat baik
kualitas maupun kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan dengan baik dalam
situasi tertentu.
Di bawah ini adalah
merupakan contoh penggunaan pola standar dokumentasi keperawatan yang efektif:
1.
Kepatuhan
terhadap aturan pendukumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah.
2.
Standar
profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan
3.
Peraturan
tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan
4.
Pedoman
akreditasi harus di ikuti
Jika semua aturan
di ikuti secara konsisten maka catatan kesehatan akan menjadi dokumentasi
keperwatan yang baik dan dapat di pertanggung jawabkan.
Kegiatan konsep
pendokumentasian meliputi :
1. Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan
perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan
apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
2. Dokumentasi proses keperawatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat
umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih
lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan
mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
3. Standar dokumentasi
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi
standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang
kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam
suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola
pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam
memberikan tindakan keperawatan.
2. Jenis
model dokumentasi keperawatan
a. Source
oriented record (SOR)
Catatan Berorientasi
Pada Sumber (Source Oriente Record [SOR])
Pencatatan menurut system ini adalah khas untuk setiap profesi (missal : dokter, perawat) system ini memberikan kemudahan dalam menempatkan catatan mengenai data yang diperoleh karena biasanya masing-masing format telah dibuat secara spesifik. Namun demikian, system ini memiliki kelemahan antara lain informasi menjadi sulit dipelajari secara lengkap karena masing-masing data berada pada format yang berbeda.
Pencatatan menurut system ini adalah khas untuk setiap profesi (missal : dokter, perawat) system ini memberikan kemudahan dalam menempatkan catatan mengenai data yang diperoleh karena biasanya masing-masing format telah dibuat secara spesifik. Namun demikian, system ini memiliki kelemahan antara lain informasi menjadi sulit dipelajari secara lengkap karena masing-masing data berada pada format yang berbeda.
Komponen SOR meliputi hal sebagai berikut:
1.
Lembar
penerimaan
2.
Lembar
instruksi dokter
3.
riwayat
medic
4.
Catatan
perawat
5.
Catatan
dan laporan khusus
b. Problem
oriented record (POR)
1.
Devinisi
Progress Oriented Record ( Catatan Berorientasi Pada Perkembangan Kemajuan)
Progres Oriented Record atau sering juga disebut dengan Progres Note ini merupakan pencatatan yang berorientasi pada perkembangan yang terjadi pada pasien / klien. Yaitu dimana kemajuan maupun kemunduran kondisi pasien dipantau dan dicatat secara menyeluruh. Awalnya pada akhir tahun 1960-an sistem pencatatan ini muncul. Model pencatatan ini pertama kali ditemukan oleh Dr. Lawrence Weed. Progres Oriented Record Merupakan pencatatan yang berorientasi pada perkembangan yang terjadi pada pasien / klien. Progres Oriented Record Berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
Progres Oriented Record atau sering juga disebut dengan Progres Note ini merupakan pencatatan yang berorientasi pada perkembangan yang terjadi pada pasien / klien. Yaitu dimana kemajuan maupun kemunduran kondisi pasien dipantau dan dicatat secara menyeluruh. Awalnya pada akhir tahun 1960-an sistem pencatatan ini muncul. Model pencatatan ini pertama kali ditemukan oleh Dr. Lawrence Weed. Progres Oriented Record Merupakan pencatatan yang berorientasi pada perkembangan yang terjadi pada pasien / klien. Progres Oriented Record Berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
2.
Keuntungan
POR
a)
Fokus
catatan askep lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian
masalah dari pada tugas dokumentasi
b)
Adanya
kontinuitas dari askep
c)
Pencatatan
evaluasi dan penyelesaian masalah lebih jelas
d)
Daftar
masalah merupakan checklist untuk Dx.Keperawatan dan untuk masalah
keperawatanmembantu mengingatkan.
e)
Data
yang perlu diintervensi dijabarkan dlm rencana tindakan keperawatan
3.
Kerugian
POR
a.
Penekanan
hanya pada masalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat
b.
mengakibatkan
pada pendekatan pengobatan yg negative
c.
Kemungkinan
adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan
d.
tindakan
atau munculnya masalah baru
e.
Dapat
menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam
f.
daftar
masalah
g.
SOAPIER
dpt menimbulkan pengulangan yang tidak perlu jika sering adanya target evaluasi
dan tujuan perkembangan yg sangat lambat
h.
Perawatan
yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flow sheet untuk pencatatan
tidak tersedia
i.
P (dlm
SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan
4.
Jenis
Progress Notes
Terdapat tiga jenis
:
a.
Catatan
perawat
b.
Flow
sheet
c.
Discharge
notes (catatan pemulangan)
Ketiga jenis ini
digunakan baik pada system dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun
berorientasi pada masalah. Sebagai penjelasan tentang system dokumentasi ini
telah diuraikan sebagai komponen dari pendokumentasian yang berorientasi pada
masalah.
a.
Catatan
Perawat
Cara penulisan
tergantung pada system dokumentasi yang berorientasi pada sumber atau masalah.
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
a.
Pengkajian.
Pengkajian
berbagai tenaga keperawatan tentang klien, misalnya ; warna kulit pucat atau
merah, urin berwarna gelap atau keruh.
b.
Tindakan
keperawatan mandiri.
Tindakan
keperawatan yang bersifat mandiri seperti perawatan kulit, pendidikan
kesehatan, melakukan kegiatan atas inisiatif perawat sendiri.
c.
Tindakan
keperawatan kolaboratif /instruksi dokter.
Tindakan
keperawatan bersifat pendelegasian misalnya memberi obat atau tindakan
penanganan lain yang diinstruksikan oleh dokter.
d.
Evaluasi
keberhasilan tiap tindakan keperawatan
Tindakan yg dilakukan
oleh dokter tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
e.
Kunjungan
berbagai team kesehatan mis ; visite dokter, pekerja sosial dll
b.
Flow
Sheet
Flowsheet”
memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk
data klinik klien tentang tanda tanda vital (tekanan darah, nadi, penafasan,
suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran carian dalam 24jam dan
pemberian obat.
Flowsheet yang
biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan dalam 24jam,
catatan pengobatan, catatan harian tentang asuhan keperawatan.
Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien
untuk mencatat informasi.
Tenaga kesehatan
akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang
terdapat pada flowsheet. Lebih sering digunakan di IGD, ICU, Ruang
Haemodialisa, Ruang OK, sebagai lembar observasi.
c.
Discharge
Notes
Pada catatan ini
terutama dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lainnya guna perawatan lanjutan. Klien dan keluarga harus
mendapatkan informasi dan sumber yang diperlukan sebelum dipulangkan.
Meliputi :
Masalah kesehatan
yang masih aktif
Pengobatan terakhir
Penanganan yang
masih harus
Kebiasaan makan dan
istirahat
Kemampuan untuk
asuhan mandiriJaringan dukungan
Pola/gaya hidup
Agama
Catatan Berorientasi Pada Masalah (Problem Oriented
Record [POR])
Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama “Problem Oriented Method”. Roblem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasen. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat. Berdasarkan system ini maka catatan disusun berdasarkan masalah yang terjadi pada pasien/klien. Sistem POR memiliki 4 komponen, yaitu:
Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama “Problem Oriented Method”. Roblem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasen. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat. Berdasarkan system ini maka catatan disusun berdasarkan masalah yang terjadi pada pasien/klien. Sistem POR memiliki 4 komponen, yaitu:
a)
Data
Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya.
Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain,
data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan
diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.
b)
Daftar
Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah
dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang
abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada mungkin
banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor,
tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan
bagi perawat sebagai perencana keperawatan.
c)
Rencana.
Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian perawat dapat
merencanakan sesuai kebutuhan pasen.
d)
Catatan
Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasen
selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam
bentuk, antara lain :
§ Catatan Berkesinambungan (Flow
Sheet)Digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, khususnya
pada keadaan pasen yang sering berubah-ubah dengan cepat.
§ Catatan secara Naratif (Notes)
§ Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge
Notes)
c. Progress
oriented record (Catatan yang berorientasi pada perkembangan)
Progres
Oriented Record atau sering juga disebut
dengan Progres Note ini merupakan pencatatan yang berorientasi pada
perkembangan yang terjadi pada pasien / klien. Yaitu dimana kemajuan maupun
kemunduran kondisi pasien dipantau dan dicatat secara menyeluruh. Awalnya pada
akhir tahun 1960-an sistem pencatatan ini muncul. Model pencatatan ini pertama
kali ditemukan oleh Dr. Lawrence Weed.
Pada
model pencatatan ini cara penulisan sangat tergantung pada system dokumentasi
yang berorientasi pada sumber atau masalah.
Secara
singkat model pencatatan ini sangat efektif pada pemantauan klien terutama pada
klienm dengan perawatan 24 jam. Sehingga setiap kemajuan dan perkembangan
kondisi klien terpanatau dengan akurat.
Namun
lembat pencatatan yang banyak memungkinkan adanya kerancuan data. Bila perawat
yang bertanggung jawab tidak teliti dan ceroboh.
Pada
pencatatan ini terdapat informasi untuk tenaga kesehatan, yang terutama
ditekankan pada catatan pemulangan atau ringkasan rujukan:
1.
Menguraikan tindakan
keperawatan (contoh : mengganti balutan, urutan perawatn luka dll)
2.
Menguraikan informasi
yang disampaikan pada klien
3.
Menguraikan kemampuan
klien dalam melakukan ketrampilan tertentuseperti menggunakan obat tertentu
atau pemakaian lat penyangga tubuh
4.
Menjelaskan
keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan
5.
Menguraikan sumber
yang diperlukan dirumah
Sedangkan informasi untuk klien, sebaikya sebagai berikut:
a.
Menggunakan bahasa
yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien
b.
Menjelaskan langkah –
langkah proedur tertentu misalnya cara cara menggunakan obat dirumah, perlu
adanya pentunjuk tertulis
c.
Mengudntufukasi
tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri
d.
Memeriksa tanda dan
gejala komplikasi yang perlu dilaporkan pada dokter
e.
Memberikan dafta nama
dan nomor telepon tenaga kesehatn yang dapat dihubungi klien.
Pemberian
informasi ini dapat membantu meningkatkan kesembuhan klien dan memaksimalkan
asuhan keperawatan yang telah diberikan.
d. Catatan
Perkembangan (Progress Notes)
Progress Notes berisikan
perkembangan/kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan tindakan
dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan
perkembangan pada lembar yang sama. Beberapa acuan progress note dapat
digunakan antara lain :
SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)
Keuntungan
SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)
Keuntungan
1)
Fokus
catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
2)
Pencatatan
tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3)
Evaluasi
dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasrakan masalah
yang spesifik
4)
Daftar
masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien.
Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian
5)
Data
yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan
Kerugian
1)
Penekanan
pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan
pada pendekatan pengobatan yang negative
2)
Kemungkinan
adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya
masalah yang baru
3)
Dapat
menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah
4)
SOAPIER
dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target
evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat
5)
Perawatan
yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan
tidak tersedia
6)
P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan
rencana tindakan keperawatan
e. Charting
by exception (CEB)
Charting DENGAN
PENGECUALIAN (CBE) atau mencatat varians adalah sistem untuk mendokumentasikan
pengecualian terhadap penyakit normal atau perkembangan penyakit, menggunakan
metode steno mencatat apa yang biasa dan normal. Anda membuat tanda cek atau
menulis inisial Anda di tempat-tempat tertentu pada lembaran aliran CBE.
Jenis mencatat
sering dilakukan pada lembaran aliran yang didasarkan pada pedoman
preestablished, protokol, dan prosedur yang mengidentifikasi dan dokumen
manajemen pasien standar dan pemberian perawatan. Anda perlu membuat
dokumentasi tambahan ketika kondisi pasien menyimpang dari standar atau apa
yang diharapkan.
Beberapa keuntungan
dari CBE:
Anda menghabiskan
waktu kurang pada dokumen dan charting karena sistem dokumentasi yang efisien.
* Dokumentasi konsistensi ditingkatkan karena sistem mengurangi variasi
individu dalam kualitas dokumentasi dan kuantitas.
·
Membingungkan,
charting berlebihan dikurangi atau dihilangkan.
·
Varians
menonjol dengan jelas sebagai membutuhkan intervensi.
·
Anda
dapat menghabiskan lebih banyak waktu dengan pasien.
Suatu Protokol mengurangi waktu yang Anda habiskan
meminta penyedia layanan kesehatan primer untuk pesanan rutin.
·
Hasil
Pasien secara jelas diidentifikasi dan diukur, sehingga Anda dengan mudah dapat
memvalidasi peran dan beban kerja.
·
Dokter
dan penyedia perawatan kesehatan lainnya dapat lebih mudah membaca dan memahami
catatan perawatan kesehatan, meningkatkan kesinambungan perawatan.
·
Panduan
perawatan Preestablished dan jalur klinis menjadi referensi yang mudah dan
pengingat, mengurangi risiko penyimpangan sengaja dari standar perawatan.
·
Jika
catatan Anda dipanggil ke pengadilan, Anda memiliki dokumentasi yang tepat
waktu yang mengidentifikasi alasan-alasan untuk setiap penyimpangan jalur
klinis dan keputusan selanjutnya dan intervensi.
·
Karena
sistem charting didasarkan pada jalur klinis tertentu, menentang pengacara di
sebuah kasus pengadilan tidak bisa memilih salah satu yang terbaik memperkuat
kasus mereka dari ratusan jalur. Varians jelas didokumentasikan dapat membantu
Anda menghindari tuduhan malpraktek.
Karena itu berisiko meminimalkan dokumentasi, yang
dirancang dengan baik lembaran aliran sangat penting dalam sistem CBE. Jika
dokumentasi CBE tidak memberikan deskripsi, yang jelas akurat dari kondisi
pasien, menulis itu dalam sebuah catatan narasi. Jika Anda dipanggil ke
pengadilan beberapa tahun kemudian, Anda akan dapat merekonstruksi gambaran
yang akurat tentang kondisi pasien Anda.
Sebelum menerapkan sistem CBE, pengusaha perlu memastikan
bahwa kebijakan charting mereka tidak bertentangan dengan peraturan negara
bagian dan federal atau orang-orang dari lembaga akreditasi seperti Komisi
Bersama Akreditasi Kesehatan Organisasi. Risiko manajer, pengacara fasilitas,
komite interdisipliner, dan juru bicara peraturan seperti negara perwakilan
pelayanan manusia harus meninjau dan menyetujui rencana CBE. Tinjauan ini dan
keputusan harus didokumentasikan dengan
Model Charting By Exception (CBE) Dalam
Dokumentasi Kebidanan
Model Charting by
Exeption (CBE) merupakan model dalam dokumentasi kebidanan yang terdiri dari
beberapa unsur inti di antaranya lembar alur (flowsheet), catatan standar
praktik, protokol instruksi, data dasar kebidanan, rencana kebidanan
herdasarkan diagnosis kebidanan, dan catatan perkembangan SOAP.
1.
Lembar alur
Lembar alur (flowsheet) sering digunakan dalam kebidanan
umumnya untuk mendokumentasikan pengkajian fisik. Lembar alur dalam CBE dapat
berupa lembar instruksi dokter, catatan grafik, catatan penyuluhan, dan catatan
pemulangan yang kesemuanya dalam satu lembar.
2.
Standar praktik
Dalam sistem CBE juga terdapat standar praktik kebidanan.
Standar praktik dapat mengurangi kesalahan dalam pendokumentasian yang sesuai
dengan lingkup praktik bidan.
3.
Pedoman instruksi
Pedoman ini memperjelas intervensi oleh bidan yang
berkaitan dengan perjalanan klinis, sehingga memudahkan dan mengurangi
kesalahan dalam pendokumentasian.
4.
Data dasar
Data dasar ini berupa bagian dalam bentuk catatan yang
berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik. Bagian ini menggunakan parameter
normal yang sama.
5.
Rencana kebidanan berdasarkan diagnosis
Dalam penggunaan CBE terdapat catatan tenting rencana
kebidanan yang ada herdasarkan diagnosis yang ditemukan. Rencana ini mencakup
faktor yang berhuhungan atau faktor risiko, karakteristik, data pengkajian, dan
hasil yang diharapkan.
6.
Catatan perkembangan SOAP
Dalam CBE terdapat kolom catatan perkembangan dalam
bentuk SOAP. Oleh karena banyak lembar alur yang digunakan, penggunaan SOAP
terbatas pada situasi tertentu seperti ketika identifikasi diagnosis, ketika
hasil di evaluasi, ketika ringkasan pemulangan dituliskan, dan lain-lain.
f. Problem
intervention and evaluation (PIE)
PIE merupakan pencatatan yang tidak memasukan
pengkajian didalamnya, tetapi kegiatan ini ditulis / dicatatat dalam lembar
yang terpisah (flow sheet). Hal ini dilakukan guna mencegah terjadinya
duplikasi data, tindakan maupun informasi. PIE ini dapat dijelaskan sebagai
berikut:
P (Problem / masalah) : masalah
yang dihadapai klien yang ditulis dalam benuk diagnosis.
I (Intervention / intervensi) :
tindakan keperawatan digunakanuntuk mengatasi masalah
E (Evaluation / evaluasi) : evaluasi
yang diberikan terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
(intervensi)
g. Focus
(Process oriented system)
Process Oriented System atau lebih sering disebut pencatatan FOCUS
yang orientasi utama pada pencatatan ini adalah proses pemberian asuhan
keperawatan sesuai dengan diagnosa fokus.
Pencatatan FOCUS adalah suatu proses –
orientasi dan klien - focus. Hal ini digunakan pada proses keperawatan untuk
mengorganisir doumentasi asuahan. Jika menuliskan catatan perkembnagan, format
DAR (Data – Action – Response) dengan 3 kolom.
Data : Berisi tentang data subyektif dan
obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.
Action : Merupakan tindakan keperawatan yang
segera atau yang akan dilakukan berdsasarkan pengkajian evaluasi keadaan klien.
Response : Menyediakan keadaan respon klien
terhadap tindakan medis atau keperawatan.
BAB
III
PENUTUP
PENUTUP
1)
Kesimpulan
Keterampilan
dokumentasi yang efektf memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada
tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan
dikerjakan oleh perawat. Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang
tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset
lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikas
masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan
mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
Perawat memerlukan
sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi
adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang
dipertimnbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar
dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau
pedoman praktek pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
2)
Saran
Dalam penggunaannya
pencatatan dokumentasi keperawatan sangat memiliki andil besar. Jadi dari
paparan kesimpulan penyususun memiliki suatu saran. Yang merupakan suatu bentuk
pemikiran kritis terhadap tindakan dan praktek keperawatan yang selama ini
berjalan dilapangan. Betapa pentingnya suatu pencatatan keperawatan, namun
sering terabaikan dan dianggap hanya sekadar formalitas saja. Alangkah baikanya
jika setiap perawat dan mahasiswa keperawatan memiliki suatu pemahaman yang
baik tentang pencatatan dokumentasi keperawatan. Hal ini dapat ditunjang oleh
lembaga – lembaga pendidikan dan instansi yang terkait. Terutama model
pencatatan keperawatan. Sehingga bila perawat tersebut berada di suatu tempat
pelayanan kesehatan yang tidak menyediakan form tersendiri untuk pencatatan
keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA
Ali, Zaidin.2001. Dasar – dasar keperawatan professional, Widya Medika, Jakarta
Handayaningsih,Isti.Dokumentasi keperawatan “DAR”, Mitra Cendikia Press, Jogjakarta,2007
Wilkinson, Judith M. Diagnosis Keperawatan edisi 7, Penerbit Buku
Tidak ada komentar:
Posting Komentar